医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
填 表 说 明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3. 封面、表1~2由申请人填写,表3~4由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多,可另加附页。
姓 名 |
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性 别 |
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照
片 |
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出生年月 |
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民 族 |
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学 历 |
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所学系、 专业 |
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家庭地址及 邮政编码 |
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专业技术职务 任职资格 |
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身份证号码 |
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原执业机构 名称及登记号 |
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原执业机构 地址 |
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邮政 编码 |
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原执业类别 |
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原执业级别 |
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获得执业助理医师资格的时间 |
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获得执业医师 资格的时间 |
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
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个 人 工 作 经 历 |
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时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 |
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健康状况 |
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其他要说 明的问题 |
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申请人签字: 年 月 日 |
拟变更
注册事项 |
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变更
注册理由 |
申请人签字: 年 月 日 |
原执业 机构意见 |
负责人: 印 章
年 月 日 |
原执业机构上级主管部门审批意见 |
负责人: 印 章
年 月 日 |
原注册 卫生行政 部门审批 意 见 |
负责人: 印 章 年 月 日 |
拟执业 机构意见 |
级别:
类别:
拟聘用的科目: 负责人: 印 章 年 月 日 |
拟执业 机构上级 主管部门 意 见 |
级别:
类别:
拟聘用的科目: 负责人: 印 章 年 月 日 |
医师变更执业注册申请审核表
(示范文本)
姓 名: 张三
医师资格 级别: 执业医师
类 别: 临 床
医师资格证书编码:200545110450122197807082604
原医师执业证书编码:110450000025395
新医师执业证书编码:
填表时间:2006年 10 月18日
卫生行政 部门审批 意见 |
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章 负责人: 年 月 日 |
医师执业 证书编码 |
执业医师 |
执业助理医师 |
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备
注 |
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姓 名 |
张三 |
性 别 |
男 |
贴近期二寸免冠正面半身照 |
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出生年月 |
1974.12 |
民 族 |
汉族 |
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学 历 |
本科 |
所学系、 专业 |
临床医学 |
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家庭地址及 邮政编码 |
南宁市桃源路78号 530021 |
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专业技术职务 任职资格 |
主治医师 |
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身份证号码 |
450122197807082612 |
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原执业机构 名称及登记号 |
名称:南宁市示范性医院 登记号:49918823245032711A1001 |
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原执业 机构地址 |
南宁市桃源路78号 |
邮 政 编 码 |
530021 |
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原执业类别 |
临床 |
原执业级别 |
执业医师 |
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获得执业助理 医师资格的时间 |
2000年12月18日 |
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获得执业医师 资格的时间 |
2005年12月18日 |
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
无 |
个 人 工 作 经 历 |
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时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 |
1999.2-2004.12 |
南宁市示范性医院 |
医师 |
李红 |
2005.1-2006.9 |
南宁市示范性医院 |
主治医师 |
张强 |
2006.10至今 |
南宁市计划诊所 |
主治医师 |
李伟 |
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以下空白 |
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身体和健 康状况 |
健康 |
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其他要说 明的问题 |
无 |
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申请人签字: 张三 2006年10月18日 |
拟变更
注册事项 |
执业地点变更,变更到南宁市计划诊所 登记号: 49918823245032711A1005 地址:南宁市桃源路32号 邮编:530021
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变更
注册理由 |
工作变动。
申请人签字:张三 2006年10月18日 |
原执业 机构意见 |
同意变更执业地点。
印 章
负责人:陈 经 2006年10 月25日 |
原执业机构上级主管部门审批意见 |
同意变更执业地点。
印 章
负责人:周文伟 2006年10月30日 |
资讯
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
填 表 说 明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3. 封面、表1~2由申请人填写,表3~4由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多,可另加附页。
姓 名 |
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性 别 |
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照
片 |
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出生年月 |
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民 族 |
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学 历 |
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所学系、 专业 |
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家庭地址及 邮政编码 |
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专业技术职务 任职资格 |
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身份证号码 |
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原执业机构 名称及登记号 |
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原执业机构 地址 |
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邮政 编码 |
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原执业类别 |
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原执业级别 |
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获得执业助理医师资格的时间 |
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获得执业医师 资格的时间 |
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
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个 人 工 作 经 历 |
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时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 |
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健康状况 |
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其他要说 明的问题 |
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申请人签字: 年 月 日 |
拟变更
注册事项 |
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变更
注册理由 |
申请人签字: 年 月 日 |
原执业 机构意见 |
负责人: 印 章
年 月 日 |
原执业机构上级主管部门审批意见 |
负责人: 印 章
年 月 日 |
原注册 卫生行政 部门审批 意 见 |
负责人: 印 章 年 月 日 |
拟执业 机构意见 |
级别:
类别:
拟聘用的科目: 负责人: 印 章 年 月 日 |
拟执业 机构上级 主管部门 意 见 |
级别:
类别:
拟聘用的科目: 负责人: 印 章 年 月 日 |
医师变更执业注册申请审核表
(示范文本)
姓 名: 张三
医师资格 级别: 执业医师
类 别: 临 床
医师资格证书编码:200545110450122197807082604
原医师执业证书编码:110450000025395
新医师执业证书编码:
填表时间:2006年 10 月18日
卫生行政 部门审批 意见 |
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章 负责人: 年 月 日 |
医师执业 证书编码 |
执业医师 |
执业助理医师 |
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备
注 |
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姓 名 |
张三 |
性 别 |
男 |
贴近期二寸免冠正面半身照 |
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出生年月 |
1974.12 |
民 族 |
汉族 |
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学 历 |
本科 |
所学系、 专业 |
临床医学 |
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家庭地址及 邮政编码 |
南宁市桃源路78号 530021 |
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专业技术职务 任职资格 |
主治医师 |
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身份证号码 |
450122197807082612 |
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原执业机构 名称及登记号 |
名称:南宁市示范性医院 登记号:49918823245032711A1001 |
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原执业 机构地址 |
南宁市桃源路78号 |
邮 政 编 码 |
530021 |
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原执业类别 |
临床 |
原执业级别 |
执业医师 |
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获得执业助理 医师资格的时间 |
2000年12月18日 |
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获得执业医师 资格的时间 |
2005年12月18日 |
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
无 |
个 人 工 作 经 历 |
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时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 |
1999.2-2004.12 |
南宁市示范性医院 |
医师 |
李红 |
2005.1-2006.9 |
南宁市示范性医院 |
主治医师 |
张强 |
2006.10至今 |
南宁市计划诊所 |
主治医师 |
李伟 |
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以下空白 |
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身体和健 康状况 |
健康 |
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其他要说 明的问题 |
无 |
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申请人签字: 张三 2006年10月18日 |
拟变更
注册事项 |
执业地点变更,变更到南宁市计划诊所 登记号: 49918823245032711A1005 地址:南宁市桃源路32号 邮编:530021
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变更
注册理由 |
工作变动。
申请人签字:张三 2006年10月18日 |
原执业 机构意见 |
同意变更执业地点。
印 章
负责人:陈 经 2006年10 月25日 |
原执业机构上级主管部门审批意见 |
同意变更执业地点。
印 章
负责人:周文伟 2006年10月30日 |
- 2018-06-14 呼和浩特医师执业注册事项办理流程图
- 2018-04-12 呼和浩特2017年医师资格证书发放的通知
- 2018-03-16 2017年内蒙古执业医师合格证书领取时间
- 2017-04-13 2016年内蒙古各地医师资格证书领取时间|地点
- 2017-04-11 2016年呼和浩特医师资格证书领取时间
-
12018-04-12 呼和浩特2017年医师资格证书发放的通知
-
22018-03-16 2017年内蒙古执业医师合格证书领取时间
-
32017-04-13 2016年内蒙古各地医师资格证书领取时间|地点
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